Aturan Baru Asuransi, Nasabah Wajib Bayar 10% Biaya Berobat

Jakarta, CNBC Indonesia — Otoritas Jasa Keuangan (OJK) resmi meluncurkan Surat Edaran OJK (SEOJK) No. 7/SEOJK.05/2025 tentang penyelenggaraan produk asuransi kesehatan pada 19 Mei 2025. Aturan ini pun mulai berlaku pada 1 Januari 2026.

Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK Ogi Prastomiyono mengatakan, SE OJK ini bertujuan untuk mendorong efisiensi penyelenggaraan asuransi kesehatan.

Hal ini seiring tingginya laju inflasi medis yang melampaui inflasi umum. Kebijakan ini juga diharapkan mampu memperkuat skema pembiayaan bersama antara perlindungan komersial dan nasional.

"OJK juga mendorong pengenaan terkait pengelolaan risiko yang lebih baik melaui digitalisasi data kesehatan, untuk efektivitas layanan medis dan obat," kata Ogi dalam Konferensi Pers RDK OJK, Senin, (2/6/2025).

Terdapat beberapa poin penting dalam aturan tersebut, di antaranya kewajiban kepemilikan Dewan Penasihat Medis (DPM), fitur co payment hingga kewajiban pengecekan Medical Check Up bagi calon pemegang polis (pempol).

Asuransi Wajib Punya DPM

Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, dan Unit Syariah yang menyelenggarakan Produk Asuransi Kesehatan harus memiliki Dewan Penasehat Medis (DPM). DPM berisikan kumpulan dokter spesialis dengan keahlian tertentu.

DPM nantinya bertugas untuk memberikan nasihat kepada Perusahaan untuk mendukung pelaksanaan Telaah Utilisasi (Utilization Review) dan memberikan masukan terkait pelayanan kesehatan.

Hal ini termasuk perkembangan baru layanan medis, dan rekomendasi kepada Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, dan Unit Syariah pada Perusahaan Asuransi

Pempol Wajib Tanggung 10% Klaim

Dalam aturan baru ini, Produk Asuransi Kesehatan harus menerapkan pembagian risiko (co-payment) yang ditanggung oleh Pemegang Polis, Tertanggung atau Peserta paling sedikit sebesar 10% dari total pengajuan klaim.

Meski demikian, OJK mengatur adanya batas maksimum sebesar Rp 300.000 per pengajuan klaim untuk rawat jalan dan Rp3.000.000 per pengajuan klaim untuk rawat inap.

"Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, dan Unit Syariah pada Perusahaan Asuransi dapat menerapkan batas maksimum sebagaimana dimaksud pada angka 3 huruf a dan b yang lebih tinggi sepanjang disepakati antara Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, dan Unit Syariah pada Perusahaan Asuransi dengan Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta serta telah dinyatakan dalam Polis Asuransi," dikutip dari SE OJK tersebut.

Lalu, meski produk asuransi kesehatan tersebut digabung dengan asuransi lain dalam sistem koordinasi manfaat (cob), nilai pembagian risikonya paling sedikit sebesar 10% dari total pengajuan klaim dihitung dari total pengajuan klaim yang menjadi kewajiban Perusahaan Asuransi

Aturan co-payment ini hanya berlaku untuk Produk Asuransi Kesehatan dengan prinsip ganti rugi (indemnity) dan Produk Asuransi Kesehatan dengan skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care) tingkat lanjutan.

Meski demikian sistem co-payment ini dikecualikan untuk Produk Asuransi Mikro. Untuk diketahui, produk ini adalah perlindungan untuk masyarakat berpenghasilan rendah.

Selanjutnya, Perusahaan Asuransi memiliki kewenangan untuk meninjau dan menetapkan Premi dan Kontribusi kembali (repricing) pada saat perpanjangan Polis Asuransi
berdasarkan riwayat klaim Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta.

Ketentuan Medical Check Up

Regulasi baru ini juga mengatur ketentuan bagi perusahaan Asuransi yang memasarkan Produk Asuransi Kesehatan untuk individu harus mempertimbangkan pelaksanaan medical check up (MCU) untuk calon Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta.

Hal ini disesuaikan dengan kebijakan underwriting Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, dan Unit Syariah pada Perusahaan Asuransi saat penutupan Polis Asuransi. Paket pemeriksaan MCU sebagaimana dimaksud mengacu pada umur dan hasil kuesioner kesehatan yang diisi oleh calon Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta.

(mkh/mkh)

Next Article Ini Bocoran Aturan Kerja Sama BPJS & Asuransi Swasta